Peña de Marqués de Iraola, Jacoba María c/ Asociación Civil Hospital Alemán
Sumarios:
1.- En efecto, cabe tener particularmente presente como pauta orientadora que en los casos de contratos con cláusulas predispuestas cuyo sentido es equívoco y ofrece dificultades para precisar el alcance de las obligaciones asumidas por el predisponente, en caso de duda debe prevalecer la interpretación que favorezca a quien contrató con aquél o contra el autor de las cláusulas uniformes .Esta regla hermenéutica se impone en razón de expresas disposiciones legales (, y se acentúa en el supuesto del contrato de prestación médica, habida cuenta de la jerarquía de los valores que se hallan en juego: la vida y el derecho a obtener conveniente y oportuna asistencia sanitaria. Tal derecho se vería frustrado si se admitiera que la falta de exclusión de un tratamiento no importa su lógica inclusión en la cobertura pactada, siendo inadmisible la referencia histórica al estado del conocimiento médico existente al tiempo de la contratación, toda vez que se traduciría -con grave detrimento del servicio de salud- en la privación de los adelantos terapéuticos que el progreso científico incorpora -en forma casi cotidiana- al campo de las prestaciones médico asistenciales.
2.- Lo resuelto por la cámara importó convalidar -con alcance retroactivo- una modificación unilateral de los términos contractuales, con un alcance que no se compadecía con la conducta observada por la empresa con posterioridad a la vigencia del convenio -cuyo valor como elemento interpretativo ha sido destacado por esta Corte. consiguientemente, la interrupción de su suministro luego de dicho lapso importó dejar librada a la actora a su suerte y fortuna en cuanto acreedora de la prestación asistencial, pues no existiría la posibilidad real de obtener una nueva cobertura en virtud de la preexistencia de su enfermedad.
3.- Cabe recordar que si bien el requisito del oportuno planteo de la cuestión federal, no está sujeto al uso de fórmulas sacramentales, exige la mención concreta del derecho federal invocado, así como la demostración de su vínculo con la materia del pleito, lo cual presupone un mínimo desarrollo argumental de la inconstitucionalidad que se alega y de su atinencia al caso. Por ello su introducción en el recurso extraordinario deviene tardío, cuando se desprende de las constancias de autos que el fallo de la alzada no difiere sustancialmente de la decisión de primera instancia a la que confirma en su fundamento sustancial
-I-
Suprema Corte:
La Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil, confirmó la sentencia de primera instancia en lo principal que decide y la modificó respecto de la imposición de las costas.
Consideró el tribunal, en primer lugar, que no cabía atender el pedido de nulidad del pronunciamiento, requerido por la actora, desde que se hallaba habilitado para reparar los defectos de considerarlo procedente. Comenzó por destacar que si bien no se ha demandado por mala praxis a los profesionales intervinientes, sin embargo se ha sostenido con énfasis que los mismos debieron advertir, por la gravedad de la enfermedad que aquejase a la accionante, la posibilidad de un trasplante, omisión que, por ende, a criterio de aquélla, constituyó un claro incumplimiento de obligaciones que generó responsabilidad. Para el a quo, sin embargo, tal aserto aparece desvirtuado por los dichos de los testigos y sostuvo que sólo es exigible a los profesionales el nivel de conocimientos que se correspondan con el medio y la época, valorando el estado del arte al momento en que se producen los hechos relevantes, razones por las cuales no cabía modificar la solución que se adoptó a ese respecto. Luego pasó a examinar si, de acuerdo a los términos pactados entre las partes, la demandada se encontraba en la necesidad de afrontar los gastos de trasplante hepático, que en definitiva la paciente se practicó en el extranjero. En tal sentido, puso de relieve el tribunal que los jueces tienen el deber facultad de promover, con prudente arbitrio y equidad el cumplimiento de los contratos del modo que las partes acordaron bajo el principio de la buena fe, y, que para interpretar sus alcances, dijo, no se debe considerar sólo lo expresado literalmente en el instrumento, sino también las consecuencias que se derivan de su propio accionar, la naturaleza del convenio, la lealtad recíproca, y los usos y prácticas observados en casos análogos.
Puntualizó, tras ello, el juzgador, que está acreditado en el sub lite que, en las exclusiones que contiene el reglamento al que adhirió la actora, no se hallaban los transplantes, que recién fueron incluidos en el año 1990, pero afirmó que la interpretación del contrato en el punto en cuestión no puede hacerse sin atender al estado del conocimiento médico sobre trasplantes de hígado, en la comunidad científica, a la época en que el actor le fue necesario y en tal sentido, sostuvo, la individualización del contenido de la prestación de los servicios médicos a la que se obligó la demandada, no se incluía la efectivización de una práctica que no se realizaba en el país o sólo se había hecho de modo experimental, conclusión que se refirma si se atiende a que en el contrato se establece que los servicios se debían prestar por el Hospital Alemán o en los lugares admitidos en el plan médico y a través de los profesionales de nómina o por quien el plan designe.
Indicó que, a la fecha de la internación, el trasplante no se hacía, ni se hizo con posterioridad en el referido hospital y que el primer trasplante de ese tipo en el país recién se efectuó pocos días antes de dicha fecha de internación y no era una opción válida en el caso, por cuanto sólo se hizo de modo experimental en el Hospital Italiano, sobre pacientes crónicos y no agudos, como era el cuadro de la accionante.
Por tal razón, expresó que si al tiempo de la internación no se había realizado ese tipo de trasplante en el país, salvo en algún caso de modo experimental, su inclusión o exclusión en los planes prepagos no podían constituir una expectativa seria y por tanto, no pudo válidamente estar en la mente de ambos contratantes como efectivamente comprendida en el plan que tomó la actora, ni, por ende, la omisión de incluirla en el reglamento no puede tener como consecuencia que la prepaga deba responder por algo que no previó ninguno de los contratantes.
De otro lado, agregó, respecto de la responsabilidad derivada de la conducta de los profesionales, que para que ella sea susceptible de reproche, resulta indispensable la invocación y prueba del incumplimiento material del deber médico y establecer la relación de causalidad entre el obrar y la consecuencia dañosa, aspectos éstos que se hallan desvirtuados por las de autos, que acreditan que el diagnóstico fue correcto y que la enfermedad no podía ser curada o atenuada, quedando sólo como opción el trasplante, que a la fecha, como se dijo, no se hacía en el país.
Señaló que para que se dé la causalidad jurídica, se debe establecer una conexión de una conducta injusta y su consecuencia ilícita, es decir que demostrada la relación de causalidad material, debe darse además la posibilidad de asignar una responsabilidad en términos de justicia, porque aun aceptando que el hecho pueda ser la causa eficiente del daño, ello no implica que se tenga que reparar, pues es la causalidad jurídica la que determina la asignación y alcance de la responsabilidad y el resarcimiento que corresponda, según se trate de una omisión, incumplimiento de obligación, comisión de un ilícito o si se ha obrado con dolo o mera culpa.
Sostuvo que la doctrina mayoritaria adhiere al principio de la causalidad adecuada y atribuye la categoría de causa a aquella condición que es apropiada para producir el resultado y la determinación del nexo causal depende de las circunstancias que acompañan a la producción del daño, es decir sus particularidades y que, en el caso, los peritajes técnicos resultan sustanciales a los fines de resolver el punto, surgiendo de ellos que el trasplante hepático y sus necesidad era algo propio de la dolencia sufrida y no guardó relación con el obrar de los profesionales ni de la demandada.
Por otra parte, destacó que si el trasplante era inexcusable por la casi inexistencia de esperanza de sobrevida, no se advierte cuál es el daño que sufrió la accionante imputable a la demandada, ya que la solución adoptada se consideró la única posible, pero no se hacía en el país y por tanto no le era obligatorio responder por ella.
Desestimó también el a quo la alegada autocontradicción del fallo con relación al descuento en el pago de los medicamentos, en virtud de que, además de hallarse conforme al contrato a su exclusivo cargo, de ello no se deriva perjuicio alguno y carece de todo sustento lógico sostener que su interrupción importó un incumplimiento contractual, ya que el error de haber permitido el beneficio durante un lapso, no genera la obligación de persistir en el equívoco, ni es fuente de derechos, ni genera obligaciones contractuales.
De igual manera, rechazó la pretensión de que se repare el daño psíquico o afecciones derivadas de la internación, por cuanto no hay obrar reprochable a los profesionales, ni se demuestra que sea exigible.
Finalmente, puso de relieve que existe contradicción en la pretensora, cuando fundamenta la procedencia del daño moral en la supresión de la cobertura médica y luego alega que debe condenarse a resarcir los descuentos en medicamentos aun más allá de la fecha de resolución del contrato, que deviene de su interpelación en orden a los establecido en los arts. 1201 y 1204 del Código Civil, lo que, por otra parte, destaca, no ha sido motivo de sus agravios. Modificó la asignación de las costas en primera instancia al considerar que si existió vencimiento parcial de la accionante, con oposición absoluta de la demandada, correspondía que ésta cargue con las costas por el importe en que es condenada.
-II-
Contra dicha decisión la actora interpuso recurso extraordinario a fs. 1446/1509, el que denegado dio lugar a esta presentación directa. Señala la recurrente que la sentencia que impugna cancela los derechos de una afiliada a un plan de medicina prepaga, a partir de la interpretación que formula del contrato -base de la acción- diseñado por la propia entidad médica. Advierte, a su vez, que dicho pronunciamiento admite que aquella entidad puede suprimir o alterar libre y unilateralmente las obligaciones a su cargo y que el obrar de los médicos involucrados debe ser juzgado a partir de sus propias declaraciones y no en función de la historia clínica de los pacientes.
Manifiesta luego, que de inicio se reconoció al derecho a la salud, rango constitucional, como derivación del derecho a la vida. Actualmente esa jerarquía es indudable-agrega- a partir de lo dispuesto por el art. 42 de la Constitución Nacional que expresamente lo reconoce y de disposiciones incluidas en instrumentos internacionales a ella incorporados con la jerarquía que emana del art. 75, inc. 22 de la Constitución Nacional. Agrega que, asimismo, se halla en juego la inteligencia de otras normas constitucionales que fueron afectadas por la arbitrariedad de la sentencia, que no contempla el principio pro-hominis cuando interpreta las normas del contrato, y violenta el orden jurídico superior al no atender las circunstancias del caso, deviniendo por ello contrario a la Constitución afectar los derechos consagrados en los tratados y el texto fundamental.
Luego de sintetizar los antecedente del caso, destaca que lo que pretendió la demanda, es que se declare la inexistencia de mora de su parte y bien opuesta la excepción de incumplimiento en los términos del art. 1201 del Código Civil, que se dé por resuelta la relación contractual por culpa de la accionada y se la condene a resarcir los daños, atribuyendo dos niveles de incumplimiento; de un lado negligencia de los profesionales al omitir indicar la posibilidad del trasplante hepático, (cuando ya se realizaban en el país y en el extranjero) imputable también al centro médico demandado. De otro lado, reclama el costo del trasplante, (no estaba excluido de la cobertura) y de los medicamentos, reconocidos en un 50% durante un lapso extenso, actitud que se interrumpió unilateral e intempestivamente, impidiendo el acceso a las recetas a partir de julio de 1990.En su crítica, recuerda además, que el fallo omite la consideración de planteos y razones conducentes para la solución de la causa, ignorando las circunstancias comprobadas de autos.
A esos fines aduce que está probado que los trasplantes existían antes que la demandada redactara su reglamento, tanto en el mundo como en nuestro país y otras prepagas tenían exclusiones expresas referidas a ellos. Nada impedía que la accionada las hubiera incluido en su reglamento. También se ignoró que la enferma ingresó al Hospital, aprobándose su internación y se le proporcionaron medicamentos como afiliada afectada de una hepatitis fulminante y candidata potencial y de alta probabilidad de trasplante, como única posibilidad de salvación.
Añade que, siguiendo un criterio de buena fe en la interpretación, correspondía concluir que los trasplantes y los medicamentos estaban amparados por la cobertura; que la intención de establecer nuevas excepciones no formaban parte de la declaración común de voluntad. Y finalmente, de existir dudas, debían interpretarse en contra de quien formuló las reglas por cuanto se trata de un contrato de adhesión. Asimismo, sostiene que la cláusula especial del art. 16 del reglamento, prima sobre la general que regula la exclusividad de las prestaciones por el centro médico o por quien éste designe y que no existe otra regla que determine que las prestaciones no puedan ser otorgadas al afiliado en otras instituciones médicas o con profesionales ajenos a la nómina del plan.
Dice, por otra parte, que en el fallo no se atendió a que, primero, al incorporarse al plan de salud del Hospital Alemán, no se le informó cuáles eran las prestaciones que se cumplían y sí cuáles no, lo que determina que lo que no se hallaba excluido estaba incluido; segundo, que durante dos años se le abonaron los medicamentos vinculados con el trasplante; tercero, que oportunamente se le requirieron los records y comprobantes del hospital extranjero. Pone de relieve, por otro lado, que el fallo contradice los informes que acreditan la existencia del trasplante desde tiempo atrás, como opción válida y que existía bibliografía sobre el tema aunque ésta no fuera nacional.
Respecto de la responsabilidad médica, señala que el fallo comienza por ignorar la historia clínica, de donde se desprende que la actora se encontraba afectada de una insuficiencia hepática aguda; que estuvo en terapia intensiva y que nunca se aconsejó la realización de un trasplante; que las posiciones a las que se opuso el doctor Fischer conducentes al tema, fueron tenidas por confesas, de donde surgía que la iniciativa provino de los médicos traídos por la actora, lo que se refirma con la testimonial producida, que no ha sido correctamente evaluada, por lo que la sentencia deviene arbitraria por soslayar lo que surge de las probanzas de autos.
Destaca, a su vez, que la pretensión resarcitoria por el incumplimiento de obligaciones profesionales es de carácter moral, y consiste en haber abandonado a la paciente a su propia suerte, al omitir indicar la existencia de una terapéutica conocida y esa posible situación que le generó sufrimiento y desesperanza, circunstancia ésta que no requiere prueba, bastando la prudencia del magistrado para apreciar la afectación, con su conocimiento normal de las cosas y su experiencia de vida.
Pone de relieve que, con relación a las consecuencias de la resolución contractual y el alcance de la condena, el fallo confirma la decisión de primera instancia, mediante razonamientos dogmáticos, que omiten tener en cuenta que las liberalidades no se presumen y que no hay ninguna prueba de que haya mediado error o equívoco de la accionada que le permitiera dejar de emitir las recetas con descuento. Indica que no atiende a los argumentos por los cuales se alega que la trasplantada se encuentra obligada a recibir los medicamentos de por vida, es decir más allá de la fecha de la resolución contractual y ninguna obra social o prepaga aceptó la cobertura de los medicamentos y estudios derivados del trasplante.
Agrega, por último, que en la raíz y la esencia del sistema de daños, la responsabilidad civil tiene por finalidad procurar volver al status quo anterior al daño, es decir, la reposición de las cosas a su estado anterior o tan próxima como sea posible a aquella en la que habría estado si el hecho dañoso no se hubiera producido. Con relación a las costas, pone de resalto que la sentencia es contradictoria, porque habiendo sido confirmado el resarcimiento, aunque fuera de modo parcial, correspondía la imposición de costas al vencido.
-III-
Cabe señalar que, en lo principal, los agravios del recurrente, están referidos a la supuesta arbitrariedad del decisorio, al alegar que el a quo omitió atender pruebas producidas y conducentes para la correcta solución del litigio, y a que realizó, además, una interpretación impropia de las probanzas acercadas a la causa, así como de las cláusulas del contrato que ligaba a las partes, materias que, si bien por principio, resultan ajenas al recurso extraordinario, deben atenderse con prioridad con arreglo a la doctrina de V.E. que sostiene que deviene insustancial el tratamiento de argumentos relacionados con la constitucionalidad, si en el caso, por admisión de la tacha de arbitrariedad, no hay una sentencia propiamente dicha (ver Fallos: 311:1602; 312:1034; 317:1455 entre otros).Al ser ello así, no puedo comenzar sino por advertir que tiene resuelto reiteradamente V.E. que el remedio excepcional de la ley 48 no tiene por fin habilitar una instancia más de revisión de las sentencias que los jueces de la causa dictan dentro del marco de sus facultades exclusivas, sino sólo remediar aquellas situaciones extremas en que la decisión, por la gravedad de sus defectos, no constituye un acto jurisdiccional válido.
Mas, al haber asimismo invocado la accionante que la solución acordada por los magistrados intervinientes ha venido a violar principios consagrados en normas de jerarquía superior receptadas en tratados internacionales y en la propia Constitución Nacional, corresponderá, a su turno, si se rechaza la aludida tacha, hacer algunas precisiones sobre tales agravios.
Cabe señalar, entonces, que el primer agravio que trae el apelante es que, contrariamente a lo afirmado en el decisorio, el trasplante hepático se hallaba cubierto por el contrato que unía a las partes en litigio, porque el mismo no figuraba en la lista de exclusiones respectiva. Su argumentación, sin embargo, se remite a señalar, de modo genérico, que se halla probado que los trasplantes existían desde tiempo atrás, tanto en el extranjero como en el país, pero omite objetar el fundamento sustancial del a quo, cual es que se tuvo por probado que específicamente el trasplante hepático no sólo no se hacía en la entidad demandada, sino que tampoco se realizaba entonces en nuestro país, por lo que mal podía estar incluido o excluido de modo expreso en el contrato.
Cabe poner de relieve, para precisar la cuestión en debate, que la afirmación del fallo no fue acerca de si se encontraban cubiertos los trasplantes, materia ésta que, por tanto, no se halla en discusión en el presente, sino, de modo puntual, que el trasplante hepático no estaba cubierto, ya que, al tiempo de la internación, se había dado en el país un solo caso de carácter experimental, y recomendable exclusivamente para enfermos crónicos y no agudos, como era el síndrome que afectaba a la actora. Este último hecho, valga señalarlo, admitido en la propia demanda (v. fs. 328) se ve corroborado por la circunstancia de que ésta tuvo que dirigirse al extranjero para intentarlo, por lo cual el juzgador concluyó que era contrario a toda lógica que las partes hubieran previsto que se encontrara cubierta una terapéutica que, hasta ese momento, era casi desconocida y no se aplicaba en el país.
Por otra parte, sostuvo el a quo que la circunstancia de que el trasplante se hiciera en centros asistenciales extranjeros, y por entonces sólo en etapa experimental, no habilita admitir, por vía de interpretación extensiva de normas aparentemente dudosas, que esos supuestos se hallaran previstos, aunque fuese de modo implícito, por el plan que contratara la accionante, en tanto surge de cláusulas expresas del reglamento reconocido como válido por la recurrente (1987), que obra a fs. 29/36, conforme a las cláusulas 1ª y 6ª del rubro beneficios y 17ª de las condiciones generales, que los servicios cubiertos por los distintos plantes alcanzaban "exclusivamente" a las prestaciones asistenciales que brindaba la entidad dentro de sus instalaciones o en los lugares que el plan médico determine, es decir, literalmente, que de su texto, literalmente se desprende que si la práctica no se realizaba en el Hospital Alemán, debía serlo en un lugar indicado en el plan, el que sería determinado por personal médico según su nómina, de modo directo o indirecto.
Tales interpretaciones son evidentemente posibles y distan de no ser racionales, hablando en términos de la doctrina sobre la arbitrariedad de sentencias, y mal puede admitirse en su contra el argumento de la quejosa de que es dudosa una cláusula -que en realidad no parece serlo- para de tal manera beneficiarse con una interpretación que atienda al principio pro hóminis en contra de quien redactó la reglamentación, máxime cuando, reitero una vez más, la intervención quirúrgica en cuestión no sólo no se hacía en las instalaciones de la demandada, sino tampoco en el país. Advierto que, el único y primer caso de la Argentina, se había dado a escasos seis días de la internación de la actora, en una entidad asistencial que no figuraba en el plan y que, consultada, según lo reconoce la propia recurrente, se negó a realizarle el trasplante, por no reunir la paciente, a juicio de ese equipo, el cuadro clínico necesario (ver fs. 328), marco que, en consecuencia, vuelve a poner, a mi criterio, a la decisión en recurso, al abrigo de la tacha que se le quiere endilgar.
Tampoco pueden prosperar los agravios referidos al rechazo de la pretensión de asignar responsabilidad por daño moral a la demandada, en tanto el hecho que se alega como productor del daño, cual es la invocada omisión de los médicos de no indicar la terapéutica del trasplante, no se acreditó.
Así lo pienso porque, como se dijo, la que nos ocupa era una práctica médica novedosa, excepcional, no efectuada en el país y por tanto resulta admisible que no fuera indicada en la historia clínica, como terapéutica aconsejable a realizar. Sin perjuicio de ello, cabe consignar, a los fines de apreciar si hubo abandono de la paciente a su propia suerte, que más allá de las obligaciones contractuales, se halla acreditado que la posibilidad del trasplante fue motivo de evaluación por los médicos que la asistían en el hospital demandado, quienes coincidieron con los prestigiosos especialistas consultados particularmente por la paciente, todos los cuales fueron contestes en que era una opción válida para salvar la situación grave de la paciente, discutiéndose la oportunidad y el lugar de su práctica, porque en el país, reitero, sólo se conocía un caso muy reciente en ese momento no aplicable a la situación dada (conforme surge del testimonio prestado en autos a fs. 746/747).De todo lo cual se desprende que la conducta inicial, a que se refiere la actora, era más propia de una circunstancia asociada al tipo de ciencia de que se trata, de por sí opinable, en cuanto a lo que era más conveniente para la paciente en orden a los medios con que contaban los profesionales que la atendían, y no de una conducta negligente, imprudente o de impericia, que haya sido demostrada y que pueda ser fundamento del reclamo.
Creo necesario poner de relieve, en orden a lo expuesto, que la ciencia médica es una disciplina que se halla en permanente cambio y evolución, y ello guarda estrecha relación con los descubrimientos científicos y tecnológicos de que se pueda servir en cada tiempo y lugar, los que resultan en principio experimentales, o de muy reciente incorporación y por lo general se intentan en centros médicos, especializados de alta complejidad, motivo por el que no es dable exigir que los profesionales, aconsejaran una terapéutica que en ese momento excedía el ámbito de un grado razonable de certeza en cuanto a sus resultados y siempre en el marco de sus posibilidades científicas o de los medios técnicos a su disposición.
Por último, entiendo que tampoco cabe admitir los agravios respecto del alcance de la sentencia, que sólo condena al pago de los costos de medicamentos en el porcentaje cubierto por la demandada hasta la fecha de la resolución contractual, desde que el pronunciamiento en este punto se ajusta al reclamo de la demanda (ver. fs. 339 vta.) razón por la cual, en este aspecto, los agravios de la quejosa carecen de interés actual. En cuanto al daño moral, éste sería admisible para dar lugar a la pretensión, si el accionar de la demandada hubiera sido calificado como contrario a derecho por no haberse ajustado a lo que las partes habían pactado en el contrato, argumento desestimado en el fallo recurrido, el que, como se dijo no ha podido desvirtuarse por la actora recurrente.
No puedo dejar señalar que el reclamo de fs. 1395 vta. y siguientes, relativo a que se debió condenar a la demandada a resarcir en concepto de daño moral, los descuentos de medicamentos más allá de la fecha de resolución contractual, importó no sólo modificar los términos de la demanda y consecuentemente, a aquellos en que había quedado trabada la litis, sino introducir una pretensión que confunde los factores de atribución del daño resarcible y las diferencias entre las consecuencias indemnizables de un accionar antijurídico.
Tampoco pueden prosperar los agravios de la actora respecto de la imposición de las costas de la alzada, desde que más allá de resultar ajena esa materia a esta instancia extraordinaria, la alzada, ha fundado razonablemente su decisión en este punto, en el principio de la derrota (art. 68 del Código Procesal Civil y Comercial de la Nación).
-IV-
Rechazada, por ende, la imputación de arbitrariedad, cabe pasar al análisis de la cuestión federal que subyace en el recurso. Empero, debe ponerse de resalto la extemporaneidad de este planteo relativo a la afectación del derecho a la vida y a la salud que, como constitucional, se pretende introducir por esta vía extraordinaria, desde que ella no fue clara y específicamente deducida en las instancias correspondientes. En tal sentido, es del caso señalar que, salvo una mera y escueta referencia efectuada en la expresión de agravios del recurso contra la sentencia dictada en primera instancia, la actora, en ningún momento del proceso, alegó o invocó, con el rigor de fundamentación que V.E. exige en esta clase de planteos, como parámetro básico a tener en cuenta en la interpretación de las normas contractuales, la previsión y aplicación de normas federales, como los Tratados Internacionales de Derechos Humanos incorporados en 1994 a la jerarquía superior del texto magno, ni desarrolló su relación inmediata y directa con el tema en discusión en la litis, máxime cuando las citadas normas de nítida índole federal preexistían y se hallaban vigentes al tiempo, o en las oportunidades procesales pertinentes para su invocación y tratamiento, aunque sin revestir, todavía, jerarquía constitucional.
Cabe recordar que si bien el requisito del oportuno planteo de la cuestión federal, no está sujeto al uso de fórmulas sacramentales, exige la mención concreta del derecho federal invocado, así como la demostración de su vínculo con la materia del pleito, lo cual presupone un mínimo desarrollo argumental de la inconstitucionalidad que se alega y de su atinencia al caso. Por ello su introducción en el recurso extraordinario deviene tardío, cuando se desprende de las constancias de autos que el fallo de la alzada no difiere sustancialmente de la decisión de primera instancia a la que confirma en su fundamento sustancial (conf. 311:1804 y otros).De todos modos, dada la importancia del tema, estimo necesario expresar que, en el sentido de su postulación constitucional, el derecho a la salud, en sus alcances extremos, debe estar tutelado, en principio, por el Estado -y aun así con las limitaciones reglamentarias a que pueden estar sujetos los derechos de ese elevado nivel, desde que no se los considera absolutos- y no parece lógico extenderlo, en esa extrema plenitud, a las empresas privadas consagradas con espíritu comercial a su vez a resguardarlo. De allí que, si bien estas empresas deben estar sujetas a una reglamentación exigente, que tienda a proteger ese fundamental derecho de modo estricto, no parece razonable que resulten obligadas a cumplir con prácticas todavía experimentales llevadas a cabo en otros países, porque entonces se extendería sin previsión su responsabilidad económica, asumida en ejercicio del derecho, a su vez trascendente, de desarrollar toda industria lícita, y las llevaría, o bien a erogaciones a la postre improductivas, que tenderían a suprimirlas, o bien a subir en demasía sus alícuotas, ciñendo su favorable utilización a las personas de altos recursos, todo lo cual devendría, a la postre, en desmedro del derecho esencial cuya protección se pretende. Por todo lo expuesto, opino que la queja debe ser desestimada. Buenos Aires, 3 de octubre de 2000. FELIPE DANIEL OBARRIO
Buenos Aires, 16 de abril de 2002.
Vistos los autos: "Recurso de hecho deducido por la actora en la causa Peña de Marqués de Iraola, Jacoba María c/ Asociación Civil Hospital Alemán", para decidir sobre su procedencia.
Considerando:
1°) Que la actora - asociada desde 1981 al Hospital Alemán y desde 1984 al Plan Médico del Hospital Alemán (PMHA)- estuvo afectada por una dolencia cuya única alternativa para salvar su vida consistió en el trasplante de hígado. Este se realizó con éxito en un hospital de Estados Unidos. El contrato que vinculaba a las partes al tiempo en que ocurrieron estos hechos (enero-febrero de 1988) no contenía mención alguna relativa a la cobertura de dicho trasplante.
2°) Que a su regreso se le suministró la medicación correspondiente para estos casos, inmunodepresores de alto costo, que fueron adquiridos con la receta de un médico perteneciente a la demandada con el 50% de descuento, durante un lapso de más de dos años. Asimismo, se le efectuaron en la institución los estudios de control necesarios.
3°) Que en julio de 1990 el reglamento fue modificado y se excluyó expresamente de la cobertura la operación de trasplante y los medicamentos que habían sido su consecuencia. En tal sentido, el facultativo que trataba a la paciente le comunicó la imposibilidad de seguir recetando las drogas. La actora intentó, sin éxito, la revisión de la medida y planteó una interpelación resolutoria. Adujo diversos incumplimientos de la demandada y dejó de abonar la cuota, razón por la cual se le dio de baja.
4°) Que la acción persiguió declarar resuelto el contrato por culpa de la demandada, y a consecuencia de ello, que se procediera al reembolso de los gastos médicos ocasionados por el trasplante, de los descuentos en la compra de medicamentos y el resarcimiento del daño moral.
5°) Que el fallo de primera instancia rechazó la demanda en cuanto al reclamo de reembolso por gastos de trasplante y el daño moral, declaró resuelto el contrato desde el 10 de enero de 1991 y condenó a la asociación al pago de los descuentos por compra de medicamentos hasta el momento en que, por reglamento, debió ejercer su facultad recisoria. El lapso abarcaba desde agosto de 1990 hasta enero de 1991.
6°) Que contra el pronunciamiento de la Sala H de la Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil que -por voto mayoritario- modificó lo resuelto en punto a que la interrupción del suministro de medicamentos no constituía incumplimiento alguno, impuso las costas de la anterior instancia a la demandada y al confirmar la sentencia en todo lo demás que fue objeto de apelación rechazó la demanda, la actora planteó el recurso extraordinario cuyo rechazo dio origen a la presente queja.
7°) Que los agravios suscitan cuestión federal para habilitar la vía intentada pues aunque remiten al examen de temas de hecho y de derecho común que son -como regla y por su naturaleza- ajenos a la instancia extraordinaria, tal circunstancia no constituye óbice para invalidar la sentencia cuando, como ocurre en el caso, lo decidido no constituye una derivación razonada del derecho vigente con aplicación a los hechos comprobados de la causa.
8°) Que, en efecto, lo resuelto por el a quo se basa en una fundamentación aparente. Por un lado admite: a) la necesidad de interpretar los acuerdos suscriptos dentro del marco de la autonomía de la voluntad de los litigantes a la luz del principio de buena fe y de conformidad con lo que verosímilmente entendieron o pudieron entender aquéllos obrando con cuidado y previsión; b) el deber de los jueces de promover con prudente arbitrio y equidad el cumplimiento de los contratos; c) que estaba fuera de toda duda que en el reglamento al que se había adherido la actora los trasplantes no se encontraban en la lista de coberturas excluidas y que la incorporación a esa lista sólo se efectuó en el año 1990; d) el carácter restrictivo con el que debían entenderse las coberturas excluidas; e) que los contratos de adhesión debían interpretarse a favor del más débil. Pero por otro concluye en que la omisión de incluir la operación de transplantes en la lista de coberturas excluidas en el reglamento general de la empresa de medicina prepaga, no tenía como consecuencia el deber de responder respecto de algo que no previó ninguno de los contratantes. Al decidir del modo indicado, el a quo realizó una exégesis que contraría los principios enunciados al inicio, por lo que el fallo carece de la debida fundamentación exigible a las decisiones judiciales, con grave lesión de garantías constitucionales.
9°) Que, en efecto, cabe tener particularmente presente como pauta orientadora que en los casos de contratos con cláusulas predispuestas cuyo sentido es equívoco y ofrece dificultades para precisar el alcance de las obligaciones asumidas por el predisponente, en caso de duda debe prevalecer la interpretación que favorezca a quien contrató con aquél o contra el autor de las cláusulas uniformes (doctrina de Fallos: 317:1684; 321:3493).Esta regla hermenéutica se impone en razón de expresas disposiciones legales (art. 1198 del Código Civil, art. 218, inc. 3°, del Código de Comercio, art. 3° de la ley 24.240), y se acentúa en el supuesto del contrato de prestación médica, habida cuenta de la jerarquía de los valores que se hallan en juego: la vida y el derecho a obtener conveniente y oportuna asistencia sanitaria (Fallos: 321:3493).
10) Que tal derecho se vería frustrado si se admitiera que la falta de exclusión de un tratamiento no importa su lógica inclusión en la cobertura pactada, siendo inadmisible la referencia histórica al estado del conocimiento médico existente al tiempo de la contratación, toda vez que se traduciría -con grave detrimento del servicio de salud- en la privación de los adelantos terapéuticos que el progreso científico incorpora -en forma casi cotidiana- al campo de las prestaciones médico asistenciales.
11) Que no obsta a esta conclusión las previsiones de la cláusula 17 de las condiciones generales, pues de dicho texto resulta que los servicios cubiertos no se ciñen a las prestaciones asistenciales que suministra el Hospital Alemán en sus instalaciones, ya que son admitidas también las llevadas a cabo "en los lugares que el Plan Médico determine a través del equipo médico indicado en la nómina respectiva o de aquellos profesionales que, estando fuera de dicha nómina, fueran designados por el Plan Médico", estipulación que habilita una apertura del sistema, subordinada a una derivación específica, que no fue cumplida por la demandada frente al complejo cuadro de extrema urgencia padecido por la reclamante.
12) Que, asimismo, lo resuelto por la cámara importó convalidar -con alcance retroactivo- una modificación unilateral de los términos contractuales, con un alcance que no se compadecía con la conducta observada por la empresa con posterioridad a la vigencia del convenio -cuyo valor como elemento interpretativo ha sido destacado por esta Corte (Fallos: 315:2140; 316:3199; 317:1598;; 322:313 y 2966, entre otros)- desde que durante los dos años posteriores a la operación, se le recetaron los medicamentos inmuno depresores -con el 50% de descuento- tal como correspondía de acuerdo al plan HA2 suscripto por la demandante para el tratamiento ambulatorio (conf. fs. 32, 953 vta., y 972 vta del peritaje contable).
13) Que, consiguientemente, la interrupción de su suministro luego de dicho lapso importó dejar librada a la actora a su suerte y fortuna en cuanto acreedora de la prestación asistencial, pues no existiría la posibilidad real de obtener una nueva cobertura en virtud de la preexistencia de su enfermedad.
14) Que, por lo demás, es igualmente aparente el argumento en punto a que la conducta de la demandada encontraba justificativo en una supuesta ecuación económico financiera, toda vez que en autos no se ha acreditado en modo alguno que la atención de los gastos de la actora pudiera traducirse -concretamente- en un gravamen patrimonial irreparable para la empresa.
15) Que, en tales condiciones, media relación directa e inmediata entre lo resuelto y las garantías constitucionales que se dicen vulneradas (art. 15, ley 48).
Por ello, y oído el señor Procurador Fiscal, se declara procedente el recurso extraordinario y se deja sin efecto la sentencia apelada, con el alcance indicado. Con costas. Vuelvan los autos al tribunal de origen a fin de que, por quien corresponda, se dicte un nuevo fallo con arreglo a lo expuesto. Agréguese la queja al principal. Notifíquese y remítase.-- JULIO S. NAZARENO - EDUARDO MOLINE O'CONNOR - CARLOS S. FAYT - ANTONIO BOGGIANO - GUILLERMO A. F. LOPEZ - ADOLFO ROBERTO VAZQUEZ
